このプロトコルでは、上腸間膜動脈（SMA）症候群（ウィルキー症候群としても知られる）が疑われる患者に対するロボット支援下強結腸術の主要な技術的手順を解説します。
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この記事について
サマリー
要約
上腸間膜動脈（SMA）症候群は、大動脈と上腸間膜動脈の間で十二指腸の第3部が圧迫されることにより生じる、近位腸閉塞の稀な原因です。Strong法は、十二指腸の完全な可動化を行うことで、腸管バイパス術（十二指腸空腸吻合術など）の必要性をなくし、十二指腸空腸吻合術に代わる生理的な選択肢を提供します。本稿では、保存的治療に抵抗性の、慢性的な食後の腹痛、悪心、腹部膨満感を呈した女性の症例を提示します。患者が左側臥位の胎児姿勢をとると、これらの症状は消失しました。術前画像診断では、大動脈上腸間膜動脈角（52.1°）は正常でしたが、SMA-大動脈間距離の短縮（8.1 mm）と十二指腸の停滞所見が認められ、いずれもSMA症候群と合致する可能性がありました。患者に対し、Treitz靱帯の切離とKocher法を含む十二指腸の完全な可動化からなるロボット支援下Strong法を施行しました。術後経過は良好でした。術後6週間のフォローアップ時点で症状は完全に消失し、経口摂取量も改善しました。画像フォローアップでは、十二指腸がより尾側に位置しており、期待された結果と一致していました。これらの所見は、厳選されたSMA症候群患者におけるロボット支援下Strong法の実現可能性と臨床的有効性を裏付けるものです。
概要
上腸間膜動脈（SMA）症候群は、ウィルキー症候群としても知られ、大動脈と上腸間膜動脈の間で十二指腸下降脚（第三部）が圧迫されることにより、近位腸閉塞が引き起こされる稀な疾患である。1,2通常、大動脈上腸間膜動脈間距離の短縮に関連しています（<10 mm) および角度 (<25°）、多くの場合、大幅な体重減少や解剖学的素因に関連している3.
患者は通常、食後の腹痛、早期満腹感、悪心、体重減少を呈しますが、症状が非特異的であるため、診断が遅れることが頻繁にあります4。栄養サポートを含む保存的療法が第一選択の治療となります。一部の患者では、体重増加によって大動脈・上腸間膜動脈間距離および角度が拡大します。しかし、症状が持続する場合や重症である場合3、特に経口摂取やクオリティ・オブ・ライフ（QOL）が著しく損なわれている場合には、外科的介入が適応となることがあります。保存的療法の期間について世界的に合意された基準はなく、症状の重症度、栄養状態、および薬物療法への反応に応じて個別に決定すべきです。これらの患者に対しては、従来、十二指腸空腸吻合術が標準的な外科的手法と考えられてきました
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プロトコル
本手順は、ヘルシンキ宣言の原則および施設内の人間研究倫理委員会のガイドラインに従って実施されました。患者は、教育および科学的な目的で自身の医療データおよび手術ビデオを使用することに対し、書面および口頭の両方でインフォームド・コンセントを提供しました。
1. 準備
注意：本手順は、コンソール外科医と、患者の脚の間に位置して術野への快適かつ近接したアクセスを可能にするテーブルサイド外科医の2名の外科医によって行われます。
- 体位
- 患者を仰臥位のフレンチポジションに配置する。右腕は体側に内転させ、左腕は外転させる。
- 上腹部の術野を最適化するため、手術台を逆トレンドレンブルグ位に10°、右側に10°傾ける。
注：トレイツ靭帯を離断した後、Kocher法を容易にするため、手術台を左側に10°傾ける。
2. ドッキング
- 気腹
- Palmer点にVeress針を刺入して気腹を行い、CO₂を10–12 mmHgの圧力で注入する。気腹後、トロカーの配置位置にマーキングを行う。
- トロカーの....
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結果
手術時間は70分であり、術中の出血量はごくわずかであった。術中合併症は認められなかった。術後経過は良好であり、患者は術後3日目に良好な臨床状態で退院した。
6週間のフォローアップ時点で、患者は食後の腹痛がほぼ完全に消失したと報告した。経口摂取量は著しく改善し、不快感なくより多くの食事量を摂取することが可能となった。時折、軽度の腹部膨満感が認められたが、日常生活に支障はなかった。術後のCT画像により、十二指腸の授動術が成功したことが確認され、大動脈腸間膜距離（11.8 mm）および角度（96.2°) (図3A）。十二指腸の第3部は垂直に走行しており、残存する閉塞の徴候は認められなかった（図3B,C）。6か月後のフォローアップ時点で、患者は約5 kgの体重を回復し、無症状のままであった。
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ディスカッション
SMA症候群は、Wilkie症候群、キャスト症候群、または慢性十二指腸イレウス9としても知られており、臨床症状が非特異的であることや放射線学的所見に多様性があるため、依然として稀で診断が見落とされやすい疾患である1,4。本症例では、大動脈腸間膜角は正常範囲内であったが、大動脈腸間膜距離の短縮と患者の症状から、SMA症候群が強く疑われた10。さらに、症状の発現は10 kgの体重減少の後に認められており、これはSMA症候群の確立された病態生理に基づき、誘因となったと考えられた。腸間膜脂肪パッドの減少は大動脈腸間膜角および距離を短縮させ、それによって十二指腸下降脚の圧迫を招くことが知られている3。このことは、単一の放射線学的パラメータにのみ依存すると誤診や治療の遅れにつながる可能性があるため、画像所見と臨床症状を相関させることの重要性を強調している。
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開示事項
MGB、SF、およびFDはIntuitive Surgical社のプロクターを務めています。その他の著者は、開示すべき事項はありません。
材料
参考文献
- England J, Li N. Superior mesenteric artery syndrome: A review of the literature. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021;2(3):e12454.
- Raissi B, Taylor BM, Taves DH. Recurrent superior mesenteric artery (Wilkie's) syndrome: A case report. Can J Surg. 1996;39(5):410-6.
- Van Horne N, Jackson JP. Superior mesenteric artery syndrome. StatPearls. 2023.
- Sahni S, et al. Superior mesenteric artery syndrome: The dark side of weight loss. Cureus. 2017;9(11):e1859.
- Lee TH, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Where do we stand today? J Gastrointest Surg. 2012;16(12):2203-11.
- Strong EK. Mechanics of arteriomesenteric duodenal obstructio....
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再版と許可
